GINA Guideline ออกใหม่ทุกปี เครือข่าย EACC ต้องปรับเปลี่ยนรูปแบบการรักษาหรือไม่?

แนวทางการรักษาและสถานการณ์โรคหืด

Global Initiative for Asthma หรือ GINA guideline ที่เรารู้จักกันดีเริ่มต้นเมื่อปี ค.ศ.1995 โดยเมื่อสมัยก่อนจะมีการอัพเดททุกๆ 7 ปี แต่ในปัจจุบันนี้มีการอัพเดทใหม่ทุกปี ทำให้เกิดคำถามขึ้นว่าการอัพเดทข้อมูลบ่อยๆนี้ส่งผลต่อการรักษาโรคหืดอย่างไรบ้าง? จากข้อมูลของประเทศไทย พบว่าไม่ว่าจะมีแนวทางการรักษาออกมาเพิ่มมากขึ้นเพียงใด หรืออัพเดทบ่อยครั้งเพียงใด แต่ในทางกลับกันข้อมูล Asthma Admission Rate หรือ แม้แต่กระทั่งข้อมูลการควบคุมโรคหืดของประเทศไทย ก็ยังคงไม่ได้มีแนวโน้มพัฒนาไปในทิศนางที่น่าพอใจนัก  แล้วทำไมถึงเป็นเช่นนั้น ? จากข้อมูลของ สปสช.พบว่าในเวชปฏิบัติจริงแพทย์ส่วนใหญ่ไม่สามารถปฏิบัติตาม guideline ได้จริงทั้งหมด หรือสามารถทำได้เพียงบางส่วนเท่านั้น ซึ่งสาเหตุหลักเกิดจาการความยากของ guideline หรือการปรับเปลี่ยนที่บ่อยเกินไป 


ปัญหาในการรักษาโรคหืด

แต่ถ้าเราลองพิจารณาถึงปัญหาที่แท้จริงในการรักษาโรคหืดนั้น เราจะพบว่าปัญหาส่วนใหญ่เกิดจาก 3 ข้อหลักๆดังนี้ 
1. การวินิจฉัยโรคหืดยังทำได้ช้า เช่น คนไข้มาด้วย Viral Induced Wheeze หรือ Bronchitis อยู่ซ้ำๆที่ ER และไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหืด

2. ในอดีตเมื่อวินิจฉัยโรคหืดแล้วจะพิจารณาให้ ICS เฉพาะเมื่อมีอาการมากเท่านั้น แต่ในปัจจุบันแนวทางการรักษาแนะนำให้เริ่ม ICS ทุกรายที่ได้รับการวินิจฉัยโรคหืด ซึ่งยารักษาหลักคือ ICS แต่ที่ดีกว่าคือ ICS/LABA

3. คนส่วนใหญ่คิดว่าโรคหืดรักษาไม่ได้ ทำให้การตั้งเป้าหมายการรักษาที่ต่ำคือพยายามทำให้อาการน้อยลง ซึ่งความเป็นจริงนั้นโรคหืดสามารถรักษาได้หรือโรคสามารถสงบลงได้ ดังนั้นแพทย์ความตั้งเป้าเพื่อให้คนไข้ไม่มีอาการ หรือที่เรียกว่า “Remission”

ซึ่งผมมองว่า 3 ข้อนี้คือหลักที่เราต้องพิจารณาแก้ปัญหา เพื่อให้สถานการ์ณของโรคหืดนั้นพัฒนาไปในทิศทางที่ดีขึ้น มากไปกว่าการอัพเดทแนวทางการักษาในทุกๆปี 

GINA 2021 เปลี่ยนแปลงอย่างไร?

    GINA 2021 เริ่มต้นการรักษาโดยการแบ่งออกเป็น Track 1 และ 2 โดยหากพิจารณาในรายละเอียดแล้ว หลักการไม่ได้แตกต่างไปจากเดิมคือ เริ่มการรักษาด้วย ICS แต่ที่ดีกว่าคือ ICS/LABA ส่วนในคนไข้ที่เป็น severe ก็พิจารณาส่งพบผู้เชี่ยวชาญต่อไป แต่การเริ่มรักษาตาม GINA 2021 จะใช้อาการของคนไข้เป็นตัวนำในการพิจารณา คือ แพทย์ต้องมาพิจารณาว่าอาการเท่าไหร่ควรเริ่มยาตัวไหน ซึ่งผมมองว่ายากต่อการนำไปใช้ในเวชปฏิบัติจริง ซึ่งแตกต่างจาก EACC guideline ที่ปรับรูปแบบให้ง่ายต่อผู้ใช้


ดังนั้นคำถามที่ว่า GINA Guideline ออกใหม่ทุกปี เครือข่าย EACC ต้องปรับเปลี่ยนรูปแบบการรักษาหรือไม่? คำตอบของผมก็คือไม่จำเป็น เพราะ  EASY ASTHMA CLINIC ยึดหลักการทำ guideline ให้ง่ายแต่ได้มาตรฐาน โดยตั้งเป้าหมายเพื่อให้คนไข้ ไม่มีอาการกลางวัน ไม่มีอาการกลางคืน ไม่ใช้ยาฉุกเฉินบรรเทาอาการ ไม่ได้ไปห้องฉุกเฉินหรือนอนโรงพยาบาล และมีสมรรถภาพปอดที่ดี (>80%) หรือที่เราคุ้นเคยกันว่า 0,0,0,0,80 โดยเมื่อคนไข้เมื่อพบเราครั้งแรกไม่จำเป็นต้องประเมินว่ามีอาการกี่ครั้งเท่าไหร่ แต่ยึดหลักว่าถ้าคนไข้ยังไม่บรรลุเป้าหมาย 0,0,0,0,80 เราจะให้การรักษาโดย ICS แต่ที่ดีกว่าคือ ICS/LABA หรือในชีวิตจริงก็สามารถเริ่มด้วย ICS/LABA ได้เลย ซึ่งหลักการนี้จะลดความยุ่งยากของการประเมินและยึดหลักการเริ่มการรักษาที่ดีและเร็วแต่ต้นเพื่อให้คนไข้บรรลุเป้าหมายการรักษาได้

ดังนั้น ไม่ว่า guideline จะมีการปรับเปลี่ยนคำแนะนำการรักษาไปอย่งไร แต่หลักการของโรคหืดในไม่ได้มีอะไรเปลี่ยนแปลง คือ หลอดลมมีการอักเสบ ทำให้หลอดลมไว เมื่อเจอสิ่งกระตุ้นเลยทำให้หลอดลมตีบ ดังนั้นควรเริ่มการรักษาให้ไวด้วย ICS แต่ที่ดีกว่าคือ ICS/LABA ซึ่งผมอยากให้สมาชิกเครือข่ายสบายใจได้ว่า EACC guideline เป็น guideline ที่ปรับมาให้ง่ายแต่ได้มาตรฐานที่ไม่ได้ด้อยไปกว่า International guideline อื่นๆ และผมยังเชื่อมั่นว่าหลักการของ EACC guideline นั้นไม่เปลี่ยนแปลง คือ “ทำได้ง่ายแต่ได้มาตรฐานสากล” ครับ